암에 걸리셨나요? 중증질환 산정특례 제도를 꼭 이용하세요.

1. 제도 개요

• 정의: 중증질환으로 인해 높은 진료비 부담과 장기 치료가 필요한 환자를 위해 본인부담률을 경감해 주는 제도.
• 목적: 암, 희귀질환, 중증난치질환 등 치료비 부담이 큰 질환의 경제적 부담 완화.
• 본인부담률 감소:
  • 적용 전: 외래 30~60%, 입원 20%
  • 적용 후: 외래·입원 0~10%

2. 신청 대상 및 질환별 본인부담률

• 대상: 건강보험 가입자 또는 피부양자 중 아래 질환으로 확진받고, 의사가 발행한 산정특례 등록 신청서를 공단에 제출한 자.
• 질환 및 본인부담률:

  구분	본인부담률	적용 기간
  암	5%	5년
  희귀질환	10%	5년 (상세불명 희귀 질환 1년)
  중증난치질환	10%	5년
  중증치매	10%	5년 (V810 연간 60일)
  결핵	0%	결핵 치료 기간
  잠복결핵	0%	1년 (6개월 연장 가능)
  중증화상	5%	1년
  뇌혈관질환	5%	최대 30일 (입원)
  심장질환	5%	최대 30일 (복잡 선천성 심기형 및 심장이식 60일)
  중증외상	5%	최대 30일 (입원)

• 특이사항:
  • 뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상은 별도 등록 없이 상황 발생 시 특례 적용.
  • 인체 면역결핍 바이러스 질환(B20~B24)은 등록 절차 없이 적용.
  • 대상 질환 및 등록 기준은 공단 홈페이지에서 확인 가능.

https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do

국민건강보험

 

3. 적용 범위

• 포함:
  • 산정특례 질환 관련 진료비.
  • 특례 대상 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증.
  • 한방 병·의원에서 해당 질환 진료 시.
• 제외:
  • 100% 전액 본인부담 항목 (선별 급여, 2~3인실 입원료, 식대 등).
  • 비급여 진료비.
  • 산정특례 상병과 무관한 다른 질환(기왕증 포함) 진료비.

4. 적용 기간

• 시작일:
  • 진단 확진일로부터 30일 이내 신청: 확진일부터 적용.
  • 30일 경과 후 신청: 신청일부터 적용.

5. 신청 절차

1. 진단 확진: 의료기관 방문, 등록 기준에 따른 필수 검사 후 확진.
2. 신청서 작성 및 접수:
   • 의료기관에서 발급받은 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 서명.
   • 의료기관 대행 접수 요청 또는 공단에 직접 제출 (방문, 우편, 팩스).
3. 결과 통보: 이메일, 알림톡으로 통지.
4. 본인부담률 경감: 산정특례 질환 진료 시 적용.

6. 등록 내역 확인

• 방법:
  • 공단 홈페이지: www.nhis.or.kr → 민원서비스 → 산정특례 등록 내역 조회.
  • 모바일 앱: The건강보험 → 민원여기요 → 조회 → 산정특례 등록 내역 조회.
  • 지사 방문: 신분증 지참, 개인정보 열람 요구서 제출.

7. 재등록 안내

• 신청 기한:
  • 암, 희귀질환, 중증난치질환, 치매: 특례 종료 3개월 전~종료일까지.
  • 중증화상: 종료일 이후 2년 이내 수술 필요 시, 수술 개시일로부터 1년 이내.
• 절차: 신규 등록과 동일 (등록 기준 충족 시 신청서 접수).

8. 2025년 제도 변경사항 (시행일: 2025.1.1)

• 희귀질환:
  • 질환 확대: 이완불능증(K22.0.01) 등 66개 질환 추가 (희귀 2개, 극희귀 59개, 염색체 이상 5개).
  • 기관 확대: 가톨릭대학교 성빈센트병원 등 4개 기관 추가.
  • 필수 검사 신설: 내시경검사+고해상도 식도내압검사 등 1개.
  • 적용 조건: 확진일 및 신청일이 2025.1.1 이후인 경우 등록 가능.
• 중증난치질환:
  • 등록 기준 개선: 기타 건선관절병증 등 34개 질환.
  • 필수 검사 신설: 치료 내역 확인, 분자 생화학검사 등 2개.

9. 문의처

• 전화: 1577-1000
• 홈페이지: 본인일부부담금 산정특례 제도